X线数字化摄影关于膈疝检查技术方面的应用

目的：加深对膈疝的临床X线和CT征象的认识及影像检查方法的选择。方法：回顾性分析14例经手术或者临床胃镜证实的膈疝患者的X线征象并与手术结果对照。结果：选取14例包括食管裂孔疝10例，胸腹膜裂孔疝2例，胸骨旁裂孔疝2例，创伤性膈疝4例。12例摄胸片，12例钡餐检查，1例钡剂灌肠，7例做胸部CT，3例做超声。结论：钡餐（泛影葡胺）或胸部上腹部CT扫描对膈疝的诊断及术前定位有重要价值，胸片及超声检查作为发现病变及鉴别诊断。
本组14例膈疝，男9例，女5例。年龄出生后一周~85岁，平均45岁。其中食管裂孔疝10例，胸腹膜裂孔疝2例，胸骨旁裂孔疝2例，创伤性膈疝4例。14例中12例摄胸部正侧位片；12例钡餐检查；1例钡剂灌肠，7例做胸部CT，其中2例扫描前口服2%~5%复方泛影葡胺溶液500ml；3例做超声。7例经手术治疗，3例做胃镜检查。
采用西门子数字X光机做胸部摄片；岛津胃肠机做钡餐及钡剂灌肠检查；使用prospeed FI GE型CT机做胸腹部扫描，扫描条件为150MA，120KV，矩阵512X512，层厚10mm，从肺尖部扫描到上腹部；使用GE生产的LogIQ500超声诊断仪，频率为3.5MHz探头做超声检查。
膈疝分为三种类型食管裂孔疝、Bchdalek氏孔疝（胸腹膜裂孔疝）、胸骨旁裂孔疝（Morgagni氏疝）。食管裂孔疝是最常见的膈疝，有3型。滑动型是食管裂孔疝中最常见的类型，另外还有食管旁型、短食管型
1.食管裂孔疝当胸部正侧位片提示左侧膈肌抬高，膈上见类圆形软组织肿块影，钡餐显示胃短食管，下接一个扩大的膈上疝囊，疝囊内如果是胃肠道时，胃腔扩大且有液平；小肠呈多发不规则蜂窝状影；结肠则呈囊腔偏大数目偏小。疝入胸腔的含气囊腔随着胃肠蠕动不同时间检查有不同的移动和变化，阴影的这种可移动性和可变化性对膈疝的诊断具有重要的意义，CT则表现为疝入纵膈的胃、小肠推挤两侧膈肌向外移位，在较下层面可见食管入胃，结合临床患者年龄比较大，有反酸、嗳气及弯腰驼背者则高度怀疑有食管裂孔疝的存在。
2.胸腹膜裂孔疝多发生于新生儿新生儿和婴幼儿，偶见于老年人，X线征象为左侧胸腔内蜂窝状含气囊腔影，且囊腔与腹部肠腔气体连续，小儿胸片上此征象是胸腹膜裂孔疝的特征性表现；钡餐显示胃及部分小肠疝入左侧胸腔内；CT表现为膈肌大小不一的缺损，有网膜及腹部脏器，特别是脾脏移位入胸内。
3.胸骨旁裂孔疝的特征为右侧心膈角处见含气体的肿块影或密度不均匀的片状阴影，病灶与膈肌的关系密切，钡餐或钡灌肠显示结肠疝入右侧胸腔，疝囊颈部肠管互相靠拢，呈“束腰”征。
创伤性膈疝另外，当一侧膈肌膈面消失，用测胸腔内见到含气液平面的囊腔影，钡餐或者胸部CT显示部分胃腔或者小肠疝入胸腔，而且结合患者下胸部或者上腹部有外伤史，即可诊断创伤性膈疝。
胸部平片结合胸部透视12例均发现异常，7例显示胸腔内囊状积气与腹腔相应积气肠道影相续，动态观察疝入胸腔的含气囊腔阴影有移动和变化，另外5例仅仅发现膈面模糊，不规则，胸片或者胸透是诊断膈疝简便常用的方法，也是提供进一步检查的依据，但是不能确诊。
钡餐或者钡灌肠检查本组12例中钡餐12例及1例钡灌肠均显示有部分胃、小肠或结肠疝入胸腔内，钡餐和钡灌肠阳性率为100%，由此可见，当膈疝内容物为消化道空腔脏器时，钡餐或者钡灌肠检查为最佳的选择方法，不但可以明确疝入的器官是胃、小肠或者结肠，还可以确定膈肌缺损的部位、范围及梗阻等并发症。
胸部CT扫描本组7例阳性4例，如膈疝的内容物为胃肠道时，扫描前口服泛影葡胺等阳性造影剂一般能明确诊断，如疝入物是大网膜、肝脏、脾脏等脏器时须做增强扫描，而且此方法优于钡餐检查。
超生检查本组3例，阳性2例，能探及左侧胸腔内无回声暗区，提示胸腔内有积液存在，另外超声对创伤性膈疝合并有其他肝脾损伤能提前发现，而且比较敏感。
总之，膈疝的影像学表现具有多样性，当胸片或者超声发现膈肌表面异常阴影或者临床怀疑膈疝时，根据临床选择恰当的检查方法，才能提高诊断的正确率。