浅谈螺旋CT对胆胰管壶腹部肿瘤的诊断价值

  【摘要】  目的  探讨螺旋CT对胆胰管壶腹部肿瘤的诊断价值。方法  胆胰管壶腹部肿瘤28例，包括胰头癌14例，(其中5例位于胰钩突)，Vater’s壶腹癌8例，胆总管下端癌6例；另胰头区及胆总管下端炎症4例，进行对照分析，全部病例均经手术或病理证实。结果   (1)胆胰管壶腹部肿瘤螺旋CT表现为胰头或钩突增大变形、密度改变及十二指肠内侧壁结节，胆总管壁增厚或下端结节；胰头癌突出表现为胰头增大变形及低密度区；Vater’s壶腹部癌、胆总管下端癌密度相对较高，这与肿瘤的病理结构有关；大部分病例有胆胰管扩张，胆胰管扩张与否依据肿瘤生长的位置而定。(2)胰头区及胆总管下端炎症亦表现为胰头增大，胆胰管扩张，但胰头密度较均匀，与周围结构分界欠清、模糊，胆管积气及扩张胆总管末端逐渐变细，这些可作为与肿瘤的鉴别点。结论  胆胰管壶腹部肿瘤的螺旋CT诊断虽然还有一定困难，但仍不失为一种临床上有效的诊断方法。
  【关键词】  胆胰管壶腹部；癌；炎症；体层摄影术；X线计算机
  On spiral CT diagnostic value to ampulla’s carcinoma at the area of choledochopancreatic duct
  WU Ke-ping,YANG Ming-zheng,LI Xiao-bing.
  Department of CT,Yongzhou People’s Hospital,Yongzhou 425006，China
  【Abstract】   Objective  To investigate spiral Ct diagnostic value to ampulla’s carcinoma at the area of choledochopancreatic duct.Methods  Spiral CT was operated on 22 patients with abdominal carcinoma at the area of choledochopancreatic duct,including carcinoma of pancreatic head (n=14,5 originated from uncinate process),carcinoma of Vater’s ampulla (n=8),carcinoma of the distal choledochus (n=6). In addition,four cases with inflammation of pancreatic head and distal choledochus were served as contrast and analysis,and all cases had been proved by operation.Results   (1) Spiral CT presentation of ampulla’s carcinoma at the area of choledochopancreatic duct included enlarged and deformed pancreatic head and uncinate process,soft-tissue nodes in the internal wall of the duodenum,thickened choledochus with soft-tissue nodes in its distal part. The characteristic presentation was that the mass of the pancreatic head showed hypoattenuation. The carcinoma of Vater’s ampulla and distal common choledochus,because of their pathological structures,displayed relatively high density. Most cases could see that the choledochopancreatic duct dilated,which depended on the tumor site. (2) Inflammation of the pancreatic head and distal choledochus showed enlargement of the head,dilated choledochopancreatic duct,ambiguous demarcated with around structures and air accumulation in the bile duct. The above signs were useful of differentiation with tumors.Conclusion  Although there are some difficult in spiral CT diagnosis to ampulla’s carcinoma at the area of choledochopancreatic duct,it is an effective diagnostic method.
  【Key words】  choledochopancreatic duct of ampulla’s; carcinoma; inflammation; tomography; X-ray computed
  胆胰管壶腹部肿瘤包括来自胰头、胆总管下端、Vater’s壶腹及十二指肠乳头区的恶性肿瘤。胆胰管壶腹部长约1.5～2.0cm，80%～90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰管壶腹［1］。由于上述结构解剖关系密切，所发生肿瘤易相互侵犯，CT表现复杂，部分病例表现与炎症相似。临床表现上最常见于梗阻性黄疸。为了加深认识，提高CT影像诊断水平，笔者收集了2001～2004年符合本文诊断标准者32例，包括4例误诊为肿瘤的炎症患者，一并分析报告如下。
  1、资料与方法
  1.1  一般资料  患者32例中，男20例，女12例，年龄38～78岁，平均57岁，病程20天～1年。主要临床表现有黄疸、腹胀、乏力、食欲减退，部分患者有发热、腹痛、消瘦、体重减轻等。
  1.2  检测方法  所用机型为岛津TS7000高分辨率CT机，扫描范围从肝顶至十二指肠水平部以下，层厚5～10mm，层间距5～10mm，矩阵512×512，螺距1.0～1.5。所有患者均行平扫及增强扫描。增强时团注对比剂（60%泛影葡胺、碘海醇）80～100ml，注射流率为2.5～3.0ml/s，扫描时间为1s，间隔1s，全部增强扫描于60s内完成。扫描前6h开始禁食，检查前5min饮水，饮水量为800～1000ml。
  1.3  分析方法  将CT表现、手术所见及病理结果进行对照。着重于CT显示肿瘤大小，有无周围侵犯、淋巴结转移、脏器转移与手术所见比较，对肿瘤密度与病理结构的关系，肿瘤与炎症的异同点进行分析。
  2、结果
  32例胆胰管壶腹部病变，癌28例，2例误诊为炎症，26例诊断正确，4例炎症均误诊为肿瘤，诊断准确率为81.5%。
  2.1  胆胰管壶腹部肿瘤的CT、手术或病理所见
  2.1.1  CT表现  (1)胰头增大、变形8例，大小约3.5cm×4.0cm～4.5cm×6.0cm，胰体尾相对缩小。胰钩突饱满、圆隆及分叶5例，并可见肠系膜动、静脉被包绕。(2)胰头见不规则低密度区6例，大小约2.0cm×1.5cm～3.0cm×4.0cm，2例位于胰头前部，向外突起，边界欠清，4例位于胰头内，边界欠清，与胰腺组织呈移行状。肝实质内并可见多个低密度结节影，3例胰头增大，伴有弥漫性密度轻度减低，5例胰钩突密度减低，其中1例密度显著减低，但形态尚正常。十二指肠内侧壁局限性结节5例，大小约1.5cm×2.0m～2.5cm×3.0cm，密度与软组织相同，边界清楚。增强扫描，胰头病变呈低密度或不均匀低密度轻度强化改变，十二指肠内侧壁结节有明显强化。(3)胆总管下端软组织结节，局部管壁增厚，下端管壁均匀增厚各2例，肝内胆管扩张22例，胆总管扩张26例，胆总管下端突然中断23例，胰管扩张27例（图1～3）。
  2.1.2  手术或病理所见  手术或病理证实胰头癌14例（9例位于胰头，5例位于胰钩突），Vater’s壶腹癌8例，胆总管下端癌6例，病理类型均为腺癌，主要是乳头状腺癌和管型腺癌，3例为黏液性腺癌，2例Vater’s 壶腹绒毛腺瘤恶变。手术见胰头癌范围均较CT显示范围大，部分病例表面有结节，5例与十二指肠粘连，1例侵犯横结肠，2例与胃窦部大弯侧相粘连。6例胆总管下端癌均侵犯胰腺组织，2例沿管壁浸润性生长并累及肝门。本组淋巴结转移共16例，直径1.0～3.0cm，包括腹膜后淋巴结肿大6例，腹腔动脉、肠系膜淋巴结肿大4例，结肠中动脉淋巴结肿大4例，肝门淋巴结肿大2例，肝内转移4例，腹水7例，22例胆道内有胆汁、脓液聚积。肝脏淤胆性增大，部分有早期肝硬化。
  2.2  胰头区及胆总管下端炎症的CT、手术或病理所见
  2.2.1  CT表现  胰头增大2例，胰头及胰钩突增大1例，形态较规则，密度均匀或有小点状低密度区，与十二指肠紧密粘连，无分界，并可见钙化影。其胰管扩张呈不规则形2例，胰周筋膜增厚、伴假囊肿形成2例，无明显大血管被包埋征象，胆总管下端管壁不规则增厚，局限性结节各1例，4例患者均有胆总管扩张，其中胆总管下段逐渐变窄，伴胆道积气2例。
  2.2.2  手术或病理所见  3例胰头及胰钩突增大、变硬，但表面无结节，与胆总管、十二指肠紧密粘连形成团块状，2例胰头附近淋巴结肿大钙化，病理诊断为慢性炎症，有纤维组织增生。2例胆总管下端结节和管壁增厚，病理诊断亦为纤维组织增生及慢性炎症细胞浸润。
  3、讨论
  3.1  胆胰管壶腹部肿瘤的检查方法  胆胰管壶腹部是指包括胆总管下端、胰管远端与十二指肠乳头及其周围2cm范围，此处肿瘤易引起壶腹部梗阻，临床上出现梗阻性黄疸，普通CT常难以明确诊断，螺旋CT增强扫描速度快，层厚薄，胃肠道气体干扰小，患者屏气30s可全部扫完。本研究在患者扫描前尽量多饮水，使胃肠道处于充盈状态。为了尽早显示壶腹部，改变了常规自上而下的扫描方法，采用自下而上的扫描方法，即自十二指肠水平段L2水平向肝顶方向扫描。这种方法的优点是可避免遗漏壶腹部，及早发现遗漏，及时更改扫描范围，更好地了解壶腹部的增强情况，同时尽可能缩小扫描范围，对壶腹部进行动态扫描，更有利于显示壶腹部的增强表现，便于诊断与鉴别诊断，提高了诊断准确率。
  3.2  胆胰管壶腹部肿瘤的螺旋CT诊断与鉴别诊断  本组病例中，胰头癌14例，其中5例位于胰钩突，螺旋CT平扫表现为胰头或钩突明显增大、变形，不成比例。一般来说，胰头大小不超过L2椎体的横径［2］。增强扫描显示为低密度区或不均匀低密度区，边缘模糊，分析是其病理组织中癌巢间有大量纤维组织增生，肿瘤血管少，周围胰腺组织呈炎症所致。胰周围脂肪层消失，周围的血管受侵或被包埋征象，大部分伴有胰胆管扩张及腹腔内淋巴结肿大。
  3.2.1  诊断  Vater’s壶腹癌平扫见边缘清楚的软组织结节，肝内胆管扩张呈软藤状，环形扩张的十二指肠影内可见环形扩张的胆总管影，即双环形表现［3］，有些呈半月形表现，即扩张胆总管下端内的水样密度影与软组织密度影各占1/2，胆总管下端呈半圆形充盈缺损［4］。增强扫描见软组织结节有明显强化。因Vater’s壶腹癌恶性程度低，癌实质接近正常组织，血管相对丰富，故增强有明显强化，胆总管下端癌除管腔内结节、管壁局限性增厚外，常合并胆总管炎性增厚，增强扫描可见结节及管壁增厚并均匀强化。一般来说，胰头癌、Vater’s壶腹癌、胆总管下端癌可靠间接征象是胰胆管高度扩张，胆总管下端突然中断［5］，但本组并非完全如此，28例癌肿中，胰胆管扩张26例，其中胆总管下端突然中断23例，胰管扩张27例，分析可能与肿块生长的位置、方式及大小有关，如肿瘤体积小，生长在胰头的前或内侧，对胆管及胰管未形成压迫，因此胰胆管不扩张。又如胆总管下端、胰胆管汇合的解剖部分有两种情况，即汇合于胰头实质内或胰头后方，后一种情况，若肿块较小，也不引起胆管扩张。
  3.2.2  壶腹部肿瘤与局部炎症的鉴别  因两者CT表现有较多相同点，肿瘤、炎症又常并存，因此鉴别较困难。就本组资料来看，误诊病例多为胰头癌、胆总管下端癌，与炎症需进行鉴别。通过回顾性分析，癌肿与炎症的鉴别点为：(1)炎症性胰头增大，边缘无分叶及结节，肿瘤所致胰头增大，边缘常有分叶及结节表现，增强扫描显示肿瘤呈低密度或不均匀低密度影。(2)炎症胰头边缘模糊，与十二指肠等周围结构紧密相连无分界，胰头癌边缘相对清楚。(3)炎症胰头密度均匀，胰腺实质内小叶及其间脂肪结构消失，或在均匀密度的基础上有小点状分布散在的低密度影，部分实质内可有钙化，胰头癌多表现为局限性边缘模糊的低密度区，邻近大血管被包绕。(4)炎症者多无淋巴结受累，即使有淋巴结肿大，也多累及胰腺周围淋巴结，胰腺实质内伴有钙化，胰头癌常有腹腔内淋巴结肿大、腹水，少有钙化。炎症与胆总管癌的鉴别是：(1)炎症者胆总管壁的增厚，与周围胰腺有分界，胆总管癌管壁与胰腺组织融合。(2)炎症者胆总管呈逐渐变窄改变，胆总管癌管腔突然中断，并有软组织肿块。(3)炎症患者多有胆管积气，肿瘤一般无此征象。
  胆胰管壶腹部肿瘤的检查方法较多，如彩色B超、ERCP、MRI等。正确运用上述检查方法，对壶腹部肿瘤的影像诊断就会有一个全面的了解与认识，为临床的诊断和治疗提供重要信息。